CONTRIBUTION AU SÉGUR DE LA SANTÉ : 5 AXES DE RÉFLEXION PROPOSÉES PAR LE PRÉSIDENT DE NOALYS

Depuis 40 ans, nous tournons autour de ce thème :

que faut-il faire pour que le système de santé apporte qualité et satisfaction  aux  professionnels  (qui  y  consacrent  leur  vie)  et simultanément aux patients (qui leur donnent leur confiance ?

Le monde a évolué progressivement d’un monde de production de première nécessité vers un monde industriel de consommation de masse et d’accès à des produits de moins en moins rare puis vers un monde de services.

Cette évolution lente mais constante n’a pas été intégrée dans le « monde » de la santé.

L’ensemble des acteurs sont, et nous l’avons encore plus vu durant la crise de la covid19, restés orienter vers les activités de première nécessité avec les réflexes et les organisations qui vont avec.

Cependant, dans ce secteur, comme partout, les lignes ont bougé, les besoins ont évolué.

Le secteur économique et social « santé » concerne aujourd’hui des activités d’une très grande

diversité et touche une part grandissante de notre économie.

Une liste exhaustive est difficile à écrire tellement le nombre d’intervenants dans le secteur est
important.

On peut néanmoins citer les principaux acteurs suivants :

  1. •    Transports
  2. •    Dispositifs médicaux
  3. •    Laboratoires d’analyses
  4. •    Imagerie
  5. •    Médicaments
  6. •    Retour à domicile
  7. •    Accompagnement social et psychologique
  8. •    E-santé
  9. •    Journalisme
  10. •    Expertise
  11. •    Épidémiologistes
  12. •    Sociologues médicaux
  13. •    Économistes de la santé
  14. •    Géographes de la santé…

L’ensemble de ces acteurs entraîne avec eux des milliers de sous-traitants et font ainsi du monde de la santé un secteur important de notre économie et également un vecteur de croissance que nous devons prendre en compte dans la réflexion pour l’amélioration de notre système.

L’ensemble des préoccupations est important. Les enjeux à venir et les questions sur lesquelles nous devons travailler, collectivement, sont très nombreuses.

Au travers de nos réflexions, nous avons sélectionné 5 axes qui nous apparaissent comme des priorités auxquelles nous devrons apporter des réponses communes pour construire les bases d’une reconstruction efficiente de notre système.

Ces axes sont :

  • •    La formation
  • •    L’organisation des structures de santé
  • •    La détermination du territoire voir des territoires d’action
  • •    Le changement du paradigme des résultats souhaités : le nombre ou la qualité ?
  • •    Le modèle de tarification des soins et des professionnels
  1. La formation

Nous le voyons dans l’ensemble des secteurs, la formation est  devenue  au  fil  des  décennies  un  enjeu  majeur  des économies modernes. Ce constat est encore plus criant dans le domaine de la santé.

L’hyperspécialisation des acteurs n’a pas été anticipée et a crée un phénomène critique de besoins en professionnels qualifiés.

En effet, la difficulté première de notre écosystème tient au fait que le dispositif de formation n’est pas préparé à l’adaptation à ce monde divers et changeant. Nous  le  voyons  bien  dans  tous  les  autres  secteurs,  les  métiers  évoluent  rapidement  et  les passerelles entre les emplois se sont raccourcies.

Il faut donc intégrer cette nouvelle composante dans notre réflexion sur la formation de nos professionnels de santé.

Ainsi, La première réforme consisterait à former pour tous et non pas pour un seul.

Aujourd’hui encore, le processus de formation fait que l’adage inconscient pense que toute carrière commence par l’hôpital et que la suite est nécessairement basée par un arrachement au système hospitalier.

L’analyse des besoins qui prédétermine les postes d’internes nie la réalité du terrain, les besoins réels de santé publique des territoires et les comportements individuels des nouveaux entrants dans les cursus médicaux ou paramédicaux.

On remarque que de nombreuses spécialités sont considérées comme difficiles : la notion de difficulté s’est peu à peu tournée, comme pour l’ensemble de la société, vers la conciliation entre la vie personnelle et professionnelle, dans un monde où la féminisation est devenue prépondérante. Par exemple, nous connaissons tous les difficultés pour les médecins scolaires, du travail ou de la sécurité sociale à être reconnus à égalité par leurs pairs soignants de l’hôpital privé ou public. Pourtant, leurs rôles est tout aussi indispensable.

On a clivé les acteurs au lieu de les réunir autour d’un même et unique objectif : l’amélioration des soins.

Comme dans les entreprises, la longueur des carrières et les mouvements constants de nos sociétés doivent être anticipés et suivis en amont.

Aussi, une analyse objective de tous les secteurs confondus est indispensable. La mise en place d’une gestion prévisionnelle des emplois médicaux à l’échelle des régions et non plus au niveau national paraît plus approprié au moins sur la partie soins.

On le remarque bien dans les établissements de santé qu’ils soient publics, privés ou associatifs, si les candidats ne connaissent pas le lieu de leur exercice futur, ces établissements ne connaissent pas non plus les candidats qui vont les rejoindre. En effet, la règle de l’affectation prédomine plutôt que celle du choix partagé.

Ce constat introduit deux questions fondamentales de notre monde contemporain : comment peut- on aujourd’hui proposer à notre jeunesse un avenir sans changement de carrière, sans changement de lieu, alors que nous savons désormais que cette règle devient la norme ?

Comment ne pas anticiper ces nouveaux paradigmes et ces nouvelles priorités des acteurs ?

L’une  des  réponses  serait  de  permettre  l’accès  à  la profession de médecin par un parcours plus simple et moins chargé d’aléas sur l’objectif et sur le lieu. Nous avons, dans notre  système,  des  blocages  inhérents  au  choix  de  la spécialité de début de carrière. Ces blocages doivent être levés pour libérer les vocations et permettre de recréer une dynamique au sein même des professionnels de santé.

Ainsi, comment ne pas proposer aux sages-femmes de pouvoir devenir médecins alors qu’elles ont déjà réalisé une première année, que l’exercice est désormais proche, et que le niveau final de leur profession les considère comme profession médicale. Face aux manques de choix en gynécologie médicale ou en obstétrique des nouvelles générations d’étudiants en médecine, celles-ci jouent un rôle primordial dans toutes les maternités françaises.

Il en va de même pour les médecins généralistes ou spécialistes. Les passerelles devraient être ciblées, organisées et ainsi permettre un mouvement de compétences au gré des besoins de santé publique de nos territoires.

De ce fait, nous proposons de revoir la validation des acquis pour les professionnels en poste et de  (re)mettre  en  place  l’acquisition  de  passerelles  de  compétences  afin  de  permettre  le changement  de  spécialité  tout  au  long  de  la  vie  professionnelle.  Ainsi,  une  IDE  ou  une orthophoniste ou une kinésithérapeute, par exemple, pourrait devenir médecin, avec un parcours plus  simple  et  plus  pragmatique.  La  digitalisation  des  formations  que  nous  connaissons dorénavant,  pourraient  permettre  d’organiser  au  mieux  les  passerelles  de  l’apprentissage théorique avec le passage d’examens ou certificats 100% en ligne sur cette partie.

La revalorisation des indemnités de « stages » pour ces passerelles permettrait de leur donner une nouvelle attractivité au lieu de les freiner comme c’est le cas à l’heure actuelle…

Nous savons que la réforme de la formation est d’ores et déjà lancée. Il faut néanmoins la renforcer par des mesures plus incitatives et plus proche de la réalité de la pratique et des besoins de santé publique des territoires.

Ainsi, nous rappelons que la formation des professionnels de santé doit intégrer des éléments essentiels,  aujourd’hui,  encore  trop  peu  mis  en  avant  :  le  perfectionnement  des  langues étrangères, le renforcement des sciences humaines et le renforcement des sciences de gestion.

En outre, nous tenons à rappeler que le secteur propose un large éventail de terrain de stages dans  l’ensemble  des  organisations,  qu’elles  soient  publiques,  privées  ou  associatives, susceptibles de permettre la mise en place de ces passerelles et ainsi d’employer les futurs médecins (issus de la reconversion professionnelle ou non).

Il  en  va  de  même  pour  la  formation  du  secteur  « administratif »  ou  « dirigeants »  des établissements de santé.

Trop  peu  de  directeurs  connaissent  réellement  les  actes  réalisés  dans  leurs  structures.  Ils connaissent les statistiques mais pas forcément le rôle essentiel que revêt ces actes médicaux pour la population.

Nous devons trouver une bonne jonction entre la gestion administrative d’un établissement et la gestion médicale. Les professionnels de santé doivent comprendre les enjeux économiques et les dirigeants administratifs, comprendre les enjeux de santé publique.

Il  faut  recréer  du  lien  entre  tous  en  permettant  d’avoir  des  discussions  éclairées.  Les administrateurs doivent connaître parfaitement les enjeux de santé publique de leurs territoires.

Les différentes réformes ont, au lieu de rassembler les acteurs autour d’un seul et même objectif, induit une opposition.

En effet, la tarification des séjours hospitaliers a été déconnectée de la réalisation et de la tarification des actes médicaux.

Aussi, la formation des administratifs à un aspect théorique « succinct », à l’épidémiologie des territoires et à la santé publique (promotion, prévention…) semble être pertinente et obligatoire.

Pour retrouver du lien, il faut savoir parler et comprendre le langage de chacun…

Par conséquent, nous proposons de créer un parcours spécifique de dirigeants d’établissements de santé avec des cours communs avec les professionnels de santé. Ce nouveau diplôme pourrait être porté par les institutions actuelles avec la création d’une convention étroite entre ces écoles, universités avec les facultés de médecine pour que les cours soient le plus proche de la réalité des contraintes médicales et administratives.

Par ailleurs, ce cursus devra obliger les futurs dirigeants à réaliser des « stages » sur le terrain dans des services de soins, au bloc opératoire, et tout autre service, pour qu’il permette appréhender au mieux la situation réelle de soins et connaître les « us et coutumes » et les contraintes de leurs futurs collègues médicaux. Il en sera de même pour les professionnels de santé qui, en plus des cours de « gestion », seront en contact direct avec des futurs gestionnaires et leurs difficultés.

  1. Organisation des structures

Nous pensons que la diversité des structures est un atout de notre système car il permet un dynamisme et une auto-amélioration plus réactive.

Nous pensons, également, que le ministère de la santé doit être le garant unique de l’orientation et des objectifs quel que soit les acteurs, les champs d’activité, et ce, sans ambiguïté.

Dans ce sens, la logique la plus efficace et objective est que la gestion des structures hospitalières soient détachées du ministère de la santé.

En parallèle, comme nous l’avons évoqué plus haut, il nous apparaît obligatoire de réinvestir les professionnels dans la gestion de leurs structures de soins.

Pour ce faire, la création d’un fonds d’investissement abondé par les professionnels de santé soutenu par un fonds institutionnel ayant vocation à gérer des groupes santé hospitaliers ou autres, est un enjeu essentiel de notre système de santé.

  1. Territoire

Il faut les décloisonner et réfléchir en mode parcours de soins et de santé, non pas de force mais de raison.

Nous savons depuis toujours que la maladie est un parcours qui nous amène à la rencontre de multiples  professionnels.  Cependant,  la  rencontre  des  professionnels  entre  eux  n’est  pas institutionnalisée ni même intégrée réellement juridiquement. Le compérage est même interdit.

Or, nous savons tous que les correspondants existent et que les parcours entre professionnels sont déjà là. Il faut donc les mettre en valeur, les accentuer et les inciter.

La création des CPTS (Communautés Professionnelles Territoriales de Santé) et des MSP est un bon début, il faut les encourager et les animer.

Aussi, il faut que dès l’entrée en formation, les acteurs prennent l’habitude de valoriser le travail en équipe plutôt que l’exercice solitaire.

La nouvelle génération de professionnels plébiscite les MSP et le travail coordonné. Il faut accentuer les aides et les incitations, ainsi que la création de CPTS par pathologie, par spécialité. Nous savons tous que cet enjeu est important pour l’avenir où la prévention devra jouer un rôle de plus en plus important afin d’éviter de prendre en charge des maladies à des stades beaucoup trop avancés de leurs pathologies.

Les territoires sont souvent inégaux en termes de problématiques de santé publique. Il faut s’appuyer sur les besoins réels de chaque territoire pour y répondre de façon efficiente.

Pour ce faire, la réinstallation les conférences de territoire nous apparaît comme nécessaire.

Elles devront être animées avec des vraies missions ciblées en intégrant, de façon non exhaustive, les questions suivantes :

–     la place des plus démunis,

–     les situations de crises,

–     la répartition des urgences,

–     la prévention.

Ce rôle majeur d’animation doit être en lien avec les territoires. Il faut donc renforcer les ARS (Agences Régionales de Santé) territoriales pour qu’elles puissent être à même de gérer ce nouveau rôle.

Réinventer la proximité

La proximité doit être repensée pour se rapprocher de la réalité. La fréquence de survenue des événements doit être analysée comme un élément de structuration de la proximité.

En effet, il est par exemple évident qu’une femme aura besoin plus fréquemment de consulter son gynécologue que d’être suivie pour une grossesse et, heureusement, encore moins fréquemment d’être traitée pour un cancer du sein ou de l’utérus.

Par conséquent, il est donc naturel de créer trois cercles concentriques permettant le suivi et le traitement.

Dans cette nouvelle version de la définition de la proximité, il est impératif de réfléchir et d’intégrer la notion d’accompagnement et les aidants. Nous voyons de plus de plus de situations où les familles se retrouvent dans des organisations compliquées du fait de la distance et de la prise en charge centralisée. Cela crée des freins importants pour l’économie et l’égalité des chances entre les citoyens. Nous devons remédier à cela en améliorant, comme a commencé à l’être par la création du statut d’aidants, le maillage territorial des soins.

En matière de proximité, il faut revoir la centralisation et la création des hyper-structures et « aimer » les petites structures.

La centralisation dans des hyper-structures a été longtemps incitée pour permettre des économies d’échelles basées sur le modèle industriel. Cette incitation est le résultat de nombreuses idées reçues qui nous font penser, à tort, que les petites structures ne sont pas viables économiquement  et  scientifiquement.  Quand  on  analyse  le  développement  de  la  chirurgie ambulatoire et des technologies médicales, nous faisons le constat inverse. En effet, l’inertie de la taille des organisations n’a jamais été intégrer dans la réflexion autour de la création de ces hyper structures.

Bien au contraire, les petites structures, à taille humaine, font preuve d’une réactivité et d’une efficience économique que nul ne peut nier. Le « Small is beautiful » existe réellement. Ainsi, il faut casser ce dogme de la petite structure inefficiente qui ruine notre tissu de proximité.

Si l’on veut développer l’ambulatoire, il faut créer les contraintes de l’ambulatoire à 100% que cela soit en médecine, en chirurgie, en soins de suite ou en psychiatrie. Les coopérations autour des parcours de santé permettent et permettraient d’assurer la continuité et la sécurité optimale des soins en cas d’effets secondaires.

La réalité est qu’une clinique de proximité peut tout à fait fonctionner en ayant une qualité maximum.

Au lieu de les porter en exception, il faut les mettre en avant et en faire la promotion, surtout après le tournant que nous vivons avec la crise sanitaire actuelle, où les patients ont renoncé et renoncent encore à leurs soins courants, voire leurs interventions en période post-confinement.

Créer les conditions de proximité et de sécurité pour ces actes, serait probablement une solution.

(Re)créer du lien ville-hôpital

Il faut rassembler tous les professionnels de santé, y compris les professionnels libéraux du territoire. Le lien est souvent uniquement médical.

À tort, les établissements ne créent pas de liens avec leurs médecins et paramédicaux de ville.

Il convient donc de trouver un lieu de discussion semestriel où les acteurs pourraient se rencontrer avec un ordre du jour co-écrit entre les parties.

Les CPTS vont dans ce sens mais il faut encore les approfondir par territoire en fonction de la population et des enjeux de santé publique spécifiques.

  1. Tendre vers un objectif qualité des soins et non pas reproduction des soins

La tarification à l’activité et le forfait global ont tous les 2 des vertus et des défauts.

Concernant la tarification à l’activité, le choix a été fait de mettre en valeur la quantité.

Les hôpitaux, qu’ils soient publics, privés ou associatifs, devaient analyser leur quantité d’actes pour savoir comment ceux-ci pouvaient équilibrer leur compte d’exploitation.

Cet effet « quantitatif » dans un secteur où le nombre de patients ne peut être connu d’une année sur l’autre, a fait naître un phénomène de gestion démédicalisée au lieu de la médicaliser.

Le médecin DIM est devenu le contrôleur et l’amplificateur du budget des hôpitaux, dans un contexte où la CCAM et la CIM10 ne sont pas réellement connues par les praticiens alors qu’ils sont responsables du codage.

Ainsi, nous devons revoir le rôle du médecin DIM. La crise actuelle nous a montré le rôle déterminant de l’épidémiologie et de la santé publique des territoires qui sont différentes de celle au niveau national.

Nous proposons de transformer le médecin DIM en médecin  épidémiologiste.

De  ce  fait,  nous  en profiterons pour fusionner la direction de l’information médicale avec le service qualité.

Les   indicateurs   de   suivi   deviendraient   plus scientifiques, plus efficients et plus compréhensibles par l’ensemble des acteurs des établissements.

Nous pourrons ainsi développer les études transversales sur chaque territoire en définissant les priorités en conférence de territoire afin d’engager les études épidémiologiques à mener et créer une dynamique de santé publique ainsi que de véritables parcours de santé des patients.

Les missions seraient donc de faire des actes mais aussi d’anticiper les besoins en prévention, en éducation thérapeutique et en promotion de la santé. L’objectif collectif est d’éviter des situations de soins critiques bien plus coûteuses pour la nation que le coût de mise en place de ces parcours en amont.

  1. Tarification et objectifs

Il faut que nous redéfinissions la notion de tarification par rapport à la réalité de notre système. En effet, la tarification en santé n’est pas un tarif issu des coûts mais une allocation de ressources. Si on l’analyse encore plus précisément, cette allocation de ressource est, en réalité, une analyse qui mène à un juste équilibre du marché entre offre et demande.

A partir de ce constat issu d’une analyse pragmatique, il est déterminant de bien définir les objectifs de cette allocation de ressources.

Comme pour la RRAC (Récupération Rapide Après Chirurgie) par exemple, la tarification ou la mise à disposition des ressources doit être pensée comme un outil d’incitation à faire ou à défaire des parcours de soins et de santé à partir des politiques de santé publiques des territoires.

Par conséquent, nous proposons que les modalités d’allocation des ressources puissent être variables en fonction des enjeux de santé publique définis selon les priorités des territoires.

Nous  voyons  bien  que,  depuis  des  décennies,  les  différentes  politiques  d’allocation  des ressources ont été basées sur une volonté d’un « tout ou rien » :

100 % tarification à l’activité ou 100 % à la dotation globale. Cette volonté a montré ses limites. Il faut créer des mécanismes d’incitation plus francs et concrets.

Par exemple, si nous voulons de la coopération il convient d’inciter à la coopération. Si nous voulons accélérer l’accueil partagé des plus démunis, rémunérons-le.

Il faut également mettre en avant la recherche et la complémentarité des secteurs en rémunérant et en mettant en place des études collectives de territoire.

Ces études, inter-statuts, serviront de base à la définition des objectifs. Il nous faut travailler sur l’efficience des soins.

Prévenir encore plus plutôt que guérir, éviter les situations de soins les plus compliquées et les plus coûteuses en anticipant les risques.

La clé du système revient à permettre aux acteurs, qu’ils soient établissements ou professionnels de santé, de coopérer dans les meilleures conditions sans se soucier de problématiques juridiques mais uniquement du traitement des patients dans les délais les plus brefs.

Il faut donc lever les barrières qui créent l’inertie des coopérations. La rémunération des professionnels

Nos médecins libéraux méritent une révision des rémunérations en valorisant, là encore, ce que l’état privilégie.

Si  le  paiement  à  l’acte  est  maintenu  comme  un  principe  incitatif, alors il  est nécessaire d’augmenter  la rémunération des actes afin de désintéresser les acteurs de la consultation tout venant.

Nous proposons donc de mieux rémunérer les actes en contrepartie d’un engagement d’un reste à charge à zéro.

Dans le même sens, si on accepte le défi de la coopération entre hôpitaux et entre ville-hôpital, il faut permettre aux professionnels de santé libéraux d’investir dans les nouvelles technologies de santé  que  cela  soit  en  termes  d’équipements  médicaux  comme  dans  le  cadre  d’outils informatiques qui leur permettent de partager les informations avec les confrères. Nous ne pouvons pas simplement fortement inciter la e-santé sans que les professionnels de santé qui y participent y aient un intérêt.

Par exemple, la télé expertise devrait être revalorisée pour permettre une disponibilité plus importante des spécialistes et éviter qu’ils aient à faire un choix économique entre consultation classique et télé expertise.

Par ailleurs, Il faut privilégier les actions de prévention ou de prise en charge précoce sans se soucier de la rémunération des praticiens pour la réalisation de cette prévention.

Celle-ci doit être en adéquation avec leur attachement à pratiquer la meilleure médecine.

De ce fait, Il apparaît évident que nous devons (re)valoriser les actes de prévention afin de diminuer les actes évitables et/ou la redondance des actes.

Les marges de manœuvre économiques des établissements doivent être améliorées pour créer un choc économique positif sur l’ensemble du secteur.

Par exemple, revoir la règle de récupération de la TVA pour les établissements de santé et des professionnels de santé, sur la totalité de leurs achats qui y sont soumis, pourrait permettre de créer un choc de la demande et de revenus. Celui-ci servirait l’investissement notamment en santé numérique ou en produits innovants. Il pourrait redonner du pouvoir économique aux acteurs pour développer l’innovation ainsi que des projets nouveaux dans l’organisation des soins. Cela stoppera également l’effet pervers de la réduction de l’innovation induit par la T2A (notamment avec révision des tarifs annuellement).

A. BEN SAID, Economiste de la santé, président DYNMED
JL. DUROUSSET, ancien Président de la FHP, président NOALYS

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